基于多学科个案管理与链式随访的护理服务改善实践

作品简介：佛山复星禅诚医院针对脑卒中患者管理断层、治疗连续脱节等痛点，打造多学科个案管理 + 链式随访的护理服务模式。由神经内科主导，联合多学科组建管理小组，构建脑卒中筛查、预防、急救、治疗、康复、随访全病程标准化路径，落地院前高危筛查、院中精细化管理、院后分层精准随访的全周期服务，创新扫码上门护理、多媒介健康指导等举措。项目实现患者非计划再入院率降至 1.3%、满意度提升至 97.73%，形成可复制的全程管理模式，获省级科普奖项，兼具临床实效与推广价值。

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