腹透零距离，关爱进家门——腹膜透析居家随访全流程优化实践

作品简介：佛山复星禅诚医院肾内科针对腹透居家随访管理真空、人力不足、信息化滞后等痛点，聚焦 70 名腹透患者（44.3% 为 APD 患者），优化居家随访全流程。建立红黄绿分层随访体系，制定标准化 SOP，打造 2 人高效协作模式，落地 APD 患者 “机 - 人 - 数据” 三位一体管理，配套务实随访工具与分阶段信息化建设，强化人文关怀与质量管控。项目实现腹膜炎发生率降至 0.277 次 / 患者年，红色高危患者随访率 100%，患者满意度提升，探索出小规模团队适配中等规模患者的可复制腹透随访模式，为基层肾病专科

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