医社协同筑屏障 出院准备暖人心 ——从院内场景化模拟到家庭陪伴支持的康复生态构建与实践
2026-02-27 何怡、邓纯、陈燕群、谢小兰、蔡杏琼、李淑梅、李春燕、陈婉悠、韦贞决、徐海
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作品简介：项目聚焦脑卒中患者出院后居家康复效果不佳、辗转不同医院这一核心痛点，组建“医生+护士+康复师+社工+N”的多学科团队。通过在病区创新打造居家康复模拟空间，实现出院准备，为患者搭建从医院回归家庭的“缓冲带”。团队围绕医学知识普及、居家康复模拟训练、照护资源整合及心理社会支持等关键环节，开展系统化干预，保障康复服务的有效延续，推动患者出院准备度结局评估（出院3月后）比出院准备度评估前测平均评分数据增长30.43%，出院准备度后测（出院前）比出院准备度评估前测平均评分数据增长20.00%。
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